ご利用団体名 団体種別（選んで下さい） 青少年団体 社会・教育・文化団体 学校（小・中・高・大学等） 法人 その他 ご利用目的 観光・旅行 共同生活体験 親睦・レクリエーション 　　　 研修・講習・合宿 その他 責任者名 ※団体様の料金のお支払い、ご宿泊中の活動・門限等当ユースホステル施設利用について責任の取れる方 以下、責任者の方の連絡先の記入をお願いします。 メールアドレス 電話番号または携帯電話

チェックイン日 年　 月　 日 〜	チェックアウト日 年　 月　 日

宿泊内訳 （※男女別の人数を入力してください。部屋は男女別になります。）

	1日目	2日目	3日目
男性

女性

食事内訳 （※食事は予約が必要です。食事の数を入力してください。）

	朝食	昼食	夕食
1日目食数
2日目食数
3日目食数
4日目食数

集会室利用内訳
（※ご利用になる集会室のタイプをチェックしていただき、ご利用の時間帯を選んでください。）
・午前（09:00-12:00）
・午後（13:00-17:00)
・夜間（18:00-21:00）

	1日目	2日目	3日目	4日目
多目的室	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日
会議室１（和室）	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日
会議室２（洋室）	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日	利用なし 午前 午後 夜間 午前と午後 午後と夜間 全日

その他ご要望など
特別食など、ご要望があればこちらにご記入ください。